MERSİN   FORUM  ÇÖZÜM   KLİNİK    PSİKOTERAPİ MERKEZİ


                                                  
HASTALIKLAR

Yeme Bozuklukları ve tedavi yöntem ve teknikleri



Kısaca: 
Yeme bozukluğu nedir? Anorexia Nervosa Nedir, Blumia Nervosa Nedir? Tıkınırcasına Yeme Nedir? Yeme Bozuklukları Ölüme Sebep Olur Mu? Yeme Bozukluğu Nasıl Tedavi Edilir?
10 Ekim 2019

Yeme Bozuklukları

Değişimin kaçınılmaz olduğu bu dünyada değişimin en hızlı olduğu çağda yaşamaktayız. İnsanların ruhsal dünyası, yapısı ve dolayısıyla ruhsal hastalıkların sık görülen tabloların da hızla değiştiği bir dönemdeyiz. Bundan bir ya da iki kuşak önce neredeyse hiç bilinmeyen hiç rastlanmayan yeme bozuklukları günümüzde sıkça karşılaştığımız olgular olmaya başladı. Yeme bozukluğu dediğimizde ilk akla gelen anoreksiya nervosa ve bulimiya nervosa tabloları olmaktadır. Ancak durum her zaman bu kadar dramatik olmayabilir. Ya da duru anokreksiyaya bağlı aşırı kilo kaybı boyutuna gelmeden önce de fark edilebilir işaretler vermektedir. Düşüncenin yeme içme, kilo alma/verme gibi konular üzerine fazlaca yoğunlaşması, kişinin kendi bedenini yanlış algılaması bazen de yemek yeme üzerinden değil de aşırı egzersiz yapma, diyet çaylar, laksatif ilaçların fazlaca kullanımı gibi belirtiler tablonun belirginleşmesinden önce yaklaşan yeme bozukluğunun habercisi olabilir.  

Yeme bozuklukları nedir? Yeme bozukluğu psikiyatrik bir hastalık mıdır?

Yeme Bozuklukları anoreksiya nervoza , bulimiya nervoza ve son yıllarda tanımlanan tıkınırcasına yeme bozukluğu gibi psikiyatrik hastalıkların içinde yer aldığı bir tanı grubudur. Bu hastalıklar ruhsal kaynaklıdır ve bedensel belirtiler ön planda gibi görünse de ciddi ruhsal sorunlarla birliktedir.

Anoreksiya Nervoza  Nedir? Belirtileri Nelerdir?

Anoreksiya nevroza temel olarak; sürekli olarak zayıflama daha zayıf olma arzusu, beden imgesinde bozulma, kilo almaya yönelik aşırı bir kokudur. Sınıflandırma kriterlerinden çıkarılmış da olsa adet kanamalarının kesilmesi de klinik olarak önemli bir belirtidir.  En sık görülen veya hemen akla gelen şekli yiyecek alımını ileri derecede azaltma şeklinde olur. Ancak bazıları uyguladıkları bu sıkı diyet sırasında zaman zaman kontrolü kaybederek tıkınırcasına yemek yer ve ardından bu yediklerini kusarak çıkarır. Bazıları aldıkları kaloriyi tüketebilmek için yoğun egzersiz yapar bazıları ise laksatif ilaçlara başvurabilir. Hastanın beden kitle indeksi sağlığını ve hatta yaşamını tehdit edecek düzeye gelmiştir.

Bir Anoreksiya Nervoza hastası nasıl fark edilir?

Bir anoreksiya hastasının çoğu zaman en dikkat çekici yönü aşırı zayıf bedeni olur. Hasta zamanla bir kız çocuğunun boyutlarına ve görünümüne kavuşmuştur. Hastalığın başından itibaren özellikle karbonhidrat ve yağ içeren gıdalar olmak üzere gıda alımı azaltılır. Aşırı hareketli olabilir veya aşırı egzersiz yaparlar. Çoğunluğu gıda ile zihinsel olarak aşırı uğraşı içindedir, yemek tarifleri toplar, çeşit çeşit yemekler yaparlar. Karbonhidratlı yiyecekleri hem yemez hem de ceplerinde, çantalarında taşıyabilir, evlerine istifleyebilirler. Kilo almadığına inanmak için aynaya uzun uzun bakar, kendilerini başka insanlarla kilo bakımından kıyaslarlar. Bazıları kendisini tamamen şişman algılarken bazıları zayıf olduğunu ancak karın, baldır, kalça gibi bazı bölgelerinin şişman olduğunu düşünür. Zayıflıklarının tehlikeli boyuta geldiğinin farkına varmazlar, dolayısıyla tedavi talepleri yoktur veya yüzeyeldir. Kendilik değerleri sınırlıdır. Kendilerinin etkisiz ve kontrolsüz olduğunu hissederler. Yemek yemeyi durdurma bir kontrol duygusu, kilo kaybetme ise etkinliklerinin bir kanıtı olarak kendilik değerlerini güçlendirir. Anoreksiya aynı zamanda kadın olmaya, yetişkin bir kadın rolünü kabullenmeye karşı bir direniş gibidir. Bedeni bir kız çocuğu görünümüne sokmaktadır. Hastalığın başlamasıyla birlikte yaygın olarak adet kanamaları kesilir. Anorektik ergenlerin çoğunun psikoseksüel gelişimi gecikmiştir. Erişkin hastalarda ise cinsel istek çok azalmıştır.

Anoreksiya nervozadaki fizyolojik ve metabolik değişiklikler nelerdir?

Açlık durumu veya bazı vakalarda görülen yediklerini kusma davranışına bağlı pekçok metabolik değişiklik gerçekleşir. Bazıları çok ciddi risk içeren bu değişikllikler düzenli bir beslenme alışkanlığı ile geri döndürülebilir. Kan tablosundaki bozukluklar görülür. Kusma davranışları sonucu düşük potasyum düzeyleri gelişir. Bu durumda kalple ilgili sorunlar çıkabilir. Elektrolit bozukluğu olanlarda güçsüzlük, uykuya eğilim,  kalp ritm bozuklukları vardır. Kalp ritmindeki bozukluklar kalp durmasına yol açarak ani ölüm nedeni olabilir. Karaciğerde yağlanma görülebilir. Serum kolesterol düzeyleri yükselebilir. Diş çürümeleri, kuru cilt, tüylenme, osteoporoz, kırıklar,  midedeki boşalmanın gecikmesi, kabızlık, tiroid metabolizmasının düşmesi, düşük beden ısısı diğer biyolojik komplikasyonlardır.

Anoreksiya nervoza hangi hastalıklarla karışır? 

Anoreksiya hastaları genelde hastalığın bedende yarattığı tahribatlar sonucunda yardım arayışı içine girerler. Bedensel belirti ve komplikasyonlar gerçekten ciddi boyutlarda olabilir ve öncelikli bir dikkati hakediyor olabilir. Öncelikle kilo kaybına neden olan bir tıbbi hastalığın olmadığından emin olunmalıdır. Kilo kaybı yapan kronik tıbbi hastalıklardan bazıları; Hipertiroidi, Addison hastalığı ve diabetes mellitus’tur Kilo kaybı depresif bozukluklarda sık görülür. Depresyonda iştah azalır ancak anoreksiya nervozada hasta iştahın varlığını yadsır. Anoreksiya nervozanın ileri safhalarında iştah azalır. Anoreksiya nervozadaki aşırı hareketlilik, planlı ve tekrarlayıcı özelliği ile depresyondaki ajitasyondan ayrılır. Gıdaların kalori içeriği ile aşırı ilgilenme, yemek tarifi toplama, başkaları için yemek hazırlama, şişmanlama  korkusu, beden imajı bozukluğu depresif hastada gözükmez.
Kilo oynamaları, kusma, özel yemek yeme şekilleri somatizasyon bozukluğunda görülebilir. Ancak burda kilo kaybı anoreksiya nervoza kadar ciddi değildir ve şişmanlama korkusu yoktur. 3 ay veya daha uzun süreli adet kesilmesi olağan değildir. Şizofrenide de yemek yemeye engel olan hezeyanlar olabilir. Ancak gıda ile ilgili hezeyanlar, kalori içeriği ile ilişkili değildir. Şişmanlama korkusu ve aşırı hareketlilik görülmez.

Bulimiya Nervoza  Nedir? Belirtileri Nelerdir?

Bulimiyada da hasta yine zayıf bir bedene sahip olmak için yediklerini dışarı atmak, kalorisinden kurtulmak için çeşitli yollara başvurur. Ancak burada hastalığın seyri yiyecek alımını uzun süre kısıtlama şeklinde değil aşırı yeme atakları ve ardından gelen kusmalarla ilerler. Hastalar genelde hafif kilolu veya normal beden ağırlığındadır.

Bir Bulimiya Nervoza hastası nasıl fark edilir? 

Bulimiya nevroza genellikle diyet yapmayla başlar. Hasta bir yıl ya da daha uzun bir süre diyet yapmıştır. Diyet yaparak kilo kaybedilir veya başarılı olunamaz, ancak kilo kaybı, asla anoreksiya nervoza tanısı koyduracak nitelikte değildir. Yemeyi kısıtlama tıkınırcasına yeme atağına yol açabilir, bunlar da karında rahatsızlık hissi, kendini kusturma veya sosyal çevrenin baskısı ile sonlanır. Tıkınırcasına yeme atağını sıklıkla suçluluk duygusu, depresyon ve kendini eleştirme takip eder. Bazı hastalar kilo kontrolü için  laksatif ilaç kullanır ve tıkınma,uzun süre aç kalma ardışık olarak yinelenir. Az sayıda hasta  su atıcı ilaçlar  kullanır. Tıkınırca yeme atağı sırasında yenilen gıda yüksek kalorili ve hızlı yemeyi kolaylaştıracak yapıdadır. Hastalarda kilo dalgalanmaları sıktır. Tıkınma atağı ortalama 1 saat sürer. Bazı hastaların el sırtında kusmanın yol açtığı nedbeler vardır. İştah azaltmak için uyarıcı madde kötüye kullanımı olabilir. Çoğu hasta düzenli yemek yemez, normal bir yemek sonunda doygunluk hissetmekte zorluk çeker. Genellikle evde, tek başına yemeği tercih ederler. Çoğunluğu normal ağırlık aralığının üst sınırında veya hafif kilolu olmalarına rağmen, ideal kilo olarak normal ağırlık aralığının alt sınırını tercih eder. Hastaların, yaklaşık % 10 u belirgin şişmandır. Çoğu hasta için tıkınırca yeme  nöbeti gerilim ve sıkıntıyı hafiflettiği için ödüllenmiş davranış olabilir. Sık olarak karmaşık, kişiler arası sorunlu ilişkiler, dürtüsel davranışlar ve yüksek düzeyde anksiyete ve kompulsif davranışlar sergilerler. Kendilik kavramları zayıftır ve duygudurum bozuklukları görülme sıklığı yüksektir. Madde ve alkol kötüye kullanımı sıktır.  Hastaların dörtte birinde  gıda, giysi ve mücevher  çalma sorunu görülür.

Bulimiya nervozanın bedene zararları nelerdir?

Çıkarma davranışlarına bağlı anoreksiya nervozadaki benzer tıbbi sorunlar, dişlerde aşınma, parotis bezi büyümesi, mide genişlemesi, yemek borusu zedelenmesi, karın ağrıları, kalp yetersizliği önemli komplikasyonlardır.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu nasıl bir hastalıktır?

Tıkınırcasına yeme bozukluğu, yeme bozuklukları arasında en geç tanımlananı ve tanı sınıflamalarına en geç katılanıdır. Halbuki yetişkin popülasyonda en sık görülen ve en fazla gözden kaçırılan yeme bozukluğudur. Tıkınırcasına yeme bozukluğu, bir bireyin aynı zaman diliminde ve aynı koşullarda yiyebileceğinden çok daha fazla miktarda yiyeceği kısa bir süre içinde tükettiği, yemek yeme davranışını dizginleyemediği ve aşırı miktarlarda yemek yeme davranışının tekrar ettiği bir yeme bozukluğudur. Bulimia nervozadan farkı, tıkınırcasına yeme nöbetlerinin yol açabileceği etkileri giderebilmek için, hastanın kendini kusmaya zorlaması, ishale yol açan ya da idrar söktürücü ilaçlar kullanması, yeme alışkanlığını uzunca bir süre dizginlemesi yahut yorucu beden hareketleriyle metabolizmayı hızlandırması gibi tedbirlerin alınmamasıdır.  

Yeme davranışı, bedeni kontrol altında tutmanın en eski ve ilkel yolu olarak kabul edilmektedir.  Tıkınırcasına yeme sorunu olan bireyler, vücut biçimlerinin ve kilolarının çok önemli olduğuna ve bunların katı bir kontrol altında tutulması gerektiğine inanırlar. Anoreksiya ile ortak olan nokta, her iki hastalıkta da beden imgesinde bozulma olması ve ergenlikte bedenin gelişimini kabul etmekte zorluk yaşama gibi çatışmaların bulunmasıdır. Ayrıca tıkınırcasına yemesi olan kişilerde dürtüsellik ve bağımlılık gibi kişilik özelliklerine daha sık rastlanır. Çocukluk çağında ve aile bireylerinde ortaya çıkan obezitenin, depresyonun, beden ve görünüme ilişkin olumsuz değerlendirmelere maruz kalmanın ve özgüven eksikliğinin tıkınırcasına yemenin oluşmasında önemli etmenler olduğunu saptanmıştır. Tıkınırcasına yeme ile duygusal olarak rahatlama hisseden bireyde, bu davranış, tekrar etme eğilimi gösterir ve tıkınırcasına yeme davranışı alışkanlık haline gelebilir.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu nasıl fark edilir?

Tıkınırcasına  yeme bozukluğu obez kişilerde daha sık görülmektedir. Bu kişilerde %8 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir. Kilo vermek için hastaneye başvuran kişilerde görülme oranının % 25-30 olduğu, bariatrik cerrahi hastalarının yaklaşık yarısının tıkınırcasına yeme bozukluğu tanısı aldığı gösterilmiştir. Aynı zamanda bu psikiyatrik tanının Tip-II diyabet hastalığı ile birlikte görülme oranı da oldukça yüksektir.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu olan kişiler, benzer koşullarda ve sürede, çoğu kişinin yiyebileceğinden çok daha fazlasını belirli bir süre içinde (örneğin iki saatte) yerler. Bu kimseler bu süre içinde hiçbir şeyin kendilerini yemekten alıkoyamayacağı hissine sahiptirler. Yemek yemeyi belli bir noktada durduran sınır yoktur. Kişi kendini denetleyemez; ne yediğini ve ne kadar yediğini düşünemez. Bu kişiler, “olağandan çok daha hızlı”, “rahatsızlık verecek düzeyde” ya da “açlık hissi duyulmayan zamanlarda aşırı ölçülerde yeme” şeklinde tanımlanan davranışlardan birine ya da bir kaçına birden sahip olabilirler. Tıkınırcasına yeme bozukluğunun asıl ayırt edici yönü, tekrar tekrar kendini gösteren tıkınırcasına yeme dönemlerinde, tıkınmanın olumsuz etkilerini giderebilecek tedbirlere hiçbir şekilde başvurulmamış olmasındadır. Bu kişiler, ne kadar yediklerinden utandıkları için yalnızken yeme eğilimi gösterirler. Bu bozukluğu yaşayan birey, belirgin bir sıkıntı hissi içerisindedir. Bu hastaların yaşadığı sıkıntı hissi, tıkınırcasına yeme atağı sırasında ve/veya sonrasında yaşanan hoş olmayan duyguların yanında, tıkınırcasına yemenin bir sonucu olarak gelişen vücut ağırlığında ve biçimindeki değişikliklere de bağlıdır. Bu bireyler yemek yeme davranışlarından ya da kilolarından dolayı kendilerinden nefret etme, beden görünümlerinden hoşlanmama ya da iğrenme, bedensel kaygılar ve kişisel ilişkilerde sıkıntı yaşayabilirler. Yemek yeme davranışları ya da kiloları kişinin öteki insanlarla ilişkilerini ve çalışma hayatını olumsuz yönde etkiler. Tanı koyulabilmesi için tıkınırcasına yeme ataklarının üç ay içerisinde haftada en az bir kez olması gerekmektedir. Tıkınırcasına yeme ataklarının süresi değişkenlik gösterebilir. Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu hastalarının çoğuna, değişen derecelerde obezite eşlik etmektedir. Birçok hasta diyet yapmak için yoğun çaba gösterir ancak bu konuda başarısız olur. Hastaların bir kısmı yemeyi kontrol etmek için çabalamaya devam eder, bir kısmı ise daha önceden yaşadıkları başarısız deneyimler nedeniyle diyet yapmayı bırakır. Hastalar çoğu zaman yeme ataklarının verdiği suçluluk duyguları, bedenin görüntüsünden ve hareket kısıtlılığından hoşnut olmama nedeniyle çökkün bir duygudurumu içindedirler.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğunun zararları nelerdir?

Tıkınırcasına yeme bozukluğu, obeziteye bağlı tıbbi komplikasyonlar (Tip-2 diyabet, kalp-damar hastalıkları gibi), yaşam kalitesinin azalması ve bireyin toplum hayatına ayak uyduramaması gibi olumsuz sonuçlara yol açar.

Yeme bozuklukları kimlerde görülür?

Genç kadınlarda anoreksiya nervozanın binde bir, bulimiya nervozanın  yüzde bir  olduğu bildirilmektedir. Erkeklerde anoreksiya ve bulimiya seyrektir. Klinik örneklerde erkek kadın oranı,1/10 dur. Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu ise yine kadınlarda daha sıklıkla görülmekle birlikte erkeklerde de oldukça sıktır.

Yeme bozukluklarının nedenleri nelerdir?

Yeme bozukluklarının nedenleri ile ilgili çok sayıda teorik açıklama mevcuttur. Ancak her hastanın kendi öyküsü ve birçok olası nedenin hangisinin geçerli olduğu o hastaya özgüdür. Ancak genel olarak belirtmek gerekirse; bu hastalıkların başlangıç yaşı göz önüne alındığında hastalığı ergenlik değişimleri ve bu değişimlere uyum sağlamaktaki yetersizlikle açıklamak uygun gelebilir. Yine bu hastalıkların belirgin bir şekilde kadınlarda daha çok görülmesi hastalığın gelişiminde kadınlık psikolojisinin önemini vurgulamaktadır. Özellikle erken dönem ilişkilerinin, kadınlıkla ilgili ruhsal temsillerin ve kadınlık rolüne karşı çıkışın veya hazır olmayışın etkili olduğu kabul edilebilir. Sosyal değişimler de özellikle bulimiya nervozanın gelişiminde rol oynamaktadır.

Günümüz toplumsal ve kültürel değişimleri yeme bozukluklarını nasıl etkilemektedir?

Bu bozuklukların gelişimi için güncel açıklamalar çok yönlüdür, diyet yapma davranışının yeme bozukluklarının gelişimine yol açan ortak uyarıcı olduğu vurgulanmaktadır. Modern toplumlarda ince bedene sahip olmak kabul görmektedir. Daha ince daha fit bir görünüm yükselen değer haline gelmiştir. Buna bağlı olarak ötekileştirme ve ayrımlaştırma da artmaktadır. İsteyerek diyet yapanların çoğunluğu daha çekici olma, beğeni kazanma ve ayrımcılığa uğramama  amacında olanlardır. İsteyerek diyet yapanların bir diğer grubu ise mankenler, dansçılar, balerinler, sporcular, jokeyler gibi iş yaşamlarında rekabetin önemli olduğu kişilerdir ve yeme bozuklukları geliştirme riskleri yüksektir. Bazı kadınların profesyonel ve sosyal taleplerle başa çıkamayıp, çatışma yaşadıkları ve bedensel uğraşlara yönelerek diyet yaptıkları varsayılmaktadır.

Yeme bozuklukları hangi yaşlarda başlar?

Anoreksiya nervoza için en riskli yaşlar 14 -15 yaşlarıdır. Genelde ergenlik döneminde başladığı bildirilir ancak çok ender de olsa 9 yaşında ve menopoz sonrası kadınlarda başladığını bildiren çalişmalar vardır. Bulimiya nervoza için tipik başlangıç 18-19 yaş arasıdır. Tıkınırcasına yeme bozukluğunda ise başlangıç yaşı sıklıkla yirmili yaşların başı olarak bildirilmektedir.

Yeme bozuklukları ölüm nedeni olabilir mi?

Evet. Anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza tüm psikiyatrik hastalıklar içinde en ölümcül olanlarıdır. Özellikle anoreksiya nervozalı hastalar daha fazla risk altındadır. İyi örgütlenmiş yeme bozukluğu kliniklerinin olduğu ülkelerde bile, anoreksiya nervozalı  hastaların yaklaşık % 10’u  bu hastalıktan dolayı ölmektedir.

Yeme bozukluğu olan bir tanıdığınıza nasıl yardımcı olabilirsiniz ?

En doğru yardım hastayı bir psikoterapi alması için bir psikoterapiste (psikolog veya psikiyatri uzmanı olabilir) başvurmaya ikna etmektir. Bunu geciktirmek hastalığın kronikleşmesine ve tedavinin daha da zorlaşmasına neden olacaktır.

Yeme bozukluğu tedavisi nasıl olur?

Psikoterapi vazgeçilmezdir, aile ile işbirliği ve ailenin tedaviye doğru katılımı önemlidir. Tedavideki ilk hedef genellikle tedavi talebi az olan hastanın tedavi iş birliği yapmasını  sağlamaktır. Tıbbi tedavi ise psikiyatri uzmanının öncülüğünde, hastanın durumuna göre dahiliye, kadın-doğum gibi diğer tıbbi dallar ile işbirliğine geçilerek yapılmalıdır. Tek bir tedavi yaklaşımından çok bir çok yaklaşımın bir araya gelişi ile hastaya yardımcı olmak uygun olur.

Yeme bozukluklarının tedavisinde ilaçların yeri var mıdır?

Kesin bir ilaç tedavisi yoktur ve asıl tedavi ilaç kullanımı değildir. Psikoterapi ile birlikte kullanılmalıdır. İlaçlar sadece yardımcı rol oynarlar. Ancak son dönemlerde hem anoreksiya nervoza hem de bulimiya nervozanın çeşitli belirtilerinin hafifletilmesinde bazı yeni ilaçların yararları gösterilmiştir. Uygun dozda ve sürede kullanılırsa tedaviye katkıları olmaktadır.

İlaç kullanımını hangi hekimler düzenlemelidir?

İlaç tedavilerini psikiyatrlar düzenler. Ancak tıbbi sorunlar için ilgili branş hekimleri (iç hastalıkları uzmanı, fizik tedavi uzmanı, kadın-doğum uzmanı vb) ilaç önerir.

Yeme bozuklukları için hastanede yatarak tedavi gerekli midir? 

Yeme bozukluklarında temel tedavi psikoterapidir. Ancak özellikle ağır vakalarda hastane yatışı zorunlu olabilir. Hastaneye yatmayı gerektiren durumlar şunlardır:

  • Çok fazla ve hızlı kilo kaybı
  • Durdurulamayan kusmalar,
  • Yukarıda sayılan çeşitli tıbbi sorunların varlığı,
  • Daha önceki ayaktan tedavilerde iyileşme sağlanamamış olması,
  • Yeme bozukluğu dışında diğer psikiyatrik hastalıkların varlığı.

Yatarak tedavi tıbbi sorunlar çok ağır ve kilo çok düşükse bir süre dahiliye kliniklerinde psikiyatrın gözlemi ve takibi ile yapılabilir. Ancak hastanın tıbbi durumu düzelmeye başladığında en kısa zamanda psikiyatri kliniğine nakli sağlanmalıdır. Çünkü bu gruptaki hastalıklar ruhsal hastalıklardır ve tedavileri de psikiyatrlar tarafından diğer branş hekimleriyle işbirliği ve ekip çalışması ile yürütülmelidir.

Yatarak tedavinin sonlandırılmasına ilişkin kesin bir süre verilemez. Ancak

  • Doğru beslenme ilkelerinin uygulandığı,
  • Hastanın sağlıklı kilosuna yaklaştığı,
  • Tıbbi sorunların düzeldiği,
  • Kusmaların ve müshil kullanımının kontrol edilebildiği noktada ayaktan tedaviye geçilebilir.

Yatarak tedavi genel tedavilerin sadece bir kısmını oluşturur. Asıl büyük bölüm ayaktan tedaviler sırasında gerçekleştirilir. Hastaneden çıktıktan sonra hastaların uzun süre takip edilmesi gerekir. Bu takip süresince bireysel ve grup psikoterapileri, aile tedavileriuygulanır.

Ziyaret Bilgileri
Aktif Ziyaretçi2
Bugün Toplam17
Toplam Ziyaret161659
KİŞİSEL GELİŞİM-MAKALELER